WOCオープンセミナー受講申込みフォーム
希望セミナー No.10 斜視・弱視患者における視機能検査と眼鏡処方/3月1日(木)※東京※
No.11 メガネの複数所持を考える/3月2日(金)※東京※
認定眼鏡士登録番号 * ※12ケタ(例.1234567-123-12) または「未登録」と入力
お名前 *
ふりがな ※ひらがなでお願いします。
生年月日 西暦
性 別 男性   女性
勤務先
ご住所
※都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入下さい。
電話番号 ※市外局番からお願いします。
FAX番号
メールアドレス *
受講区分 * ※選択してください。
WOC通信教育修了生、本科卒業生 4,000円
日本眼鏡技術者協会会員 6,000円
一般(上記以外の方) 10,000円
領収証の発行 ※領収証の必要な方のみ当日会場でお渡しいたします。企業名でのご依頼は下記通信欄にお書き添えください。
要   不要
駐車場の利用
(岡山のみ)
要   不要
通信欄 ※メッセージがありましたらこちらへご記入下さい。

お申込み後について
  1. ご記入いただいたメール(またはFAX)へ、後ほど受講受付の確認通知をお送りいたします。
  2. お申込み内容の変更・キャンセルは事務局(086-272-9977)まで早急にご連絡ください。